Actualización de Embolia Pulmonar durante el Embarazo
Keklikian RI, Yardin E, Falaschi P. Paredes M. More N. Proyecto InNatHo Argentina, Asociación
Argentina de Perinatología. Correspondencia: Prof. Dr. Roberto Keklikian. Remedios 3778 Dto 1,
(1407) Buenos Aires, Argentina. binnatho@gmail.com. Canal de YouTube: @innatho.
Clínicas Perinatológicas Argentinas ONLINE 2024 Vol. 25 N° 1
Director: Profesor Titular Dr. Roberto Keklikian – Buenos Aires Argentina
RESUMEN
Se realiza una búsqueda bibliográfica con publicaciones hasta 2024 sobre embolia pulmonar durante
el embarazo. Se destacan aquellos avances significativos que a criterio de los autores pueden resultar
de utilidad a profesionales de la salud incluidos en la población a capacitar por el Proyecto InNatHo.
Se realiza previamente una introducción de las generalidades del tema permitiendo ubicar estos
avances en su contexto con un criterio pedagógico previamente determinado por el Proyecto
facilitando una mejor comprensión e incorporación de conceptos con enfoque de bioinnovación
holística.
INTRODUCCION
La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en las
grandes venas de las piernas o la pelvis.
Sus factores de riesgo son:
aquellos trastornos que comprometen el retorno venoso,
los que causan lesión o disfunción endotelial
los estados de hipercoagulación subyacentes.
Síntomas de la embolia pulmonar: son inespecíficos
disnea,
dolor torácico pleurítico
mareos,
presíncope,
síncope o
paro cardiorrespiratorio.
Signos de la embolia pulmonar: también son inespecíficos
taquipnea,
taquicardia,
hipotensión.
Diagnóstico de embolia pulmonar:
angiotomografía computarizada (angioTC),
gammagrafía de ventilación/perfusión (a veces puede ser necesaria).
Tratamiento de la embolia pulmonar
anticoagulantes
disolución del coágulo con trombólisis sistémica o dirigida por catéter
eliminación del coágulo a través de trombectomía con catéter o resección quirúrgica.
Cuando la anticoagulación está contraindicada, considerar filtro en la vena cava
inferior (VCI) hasta que se reanude la anticoagulación.
Medidas preventivas
movilización temprana,
anticoagulantes
dispositivos de compresión mecánica que se aplican en las piernas.
El riesgo de embolización es mayor con los trombos en las venas de las piernas o la
pelvis a nivel de la vena poplítea por encima de ella.
En menor medida pueden originarse émbolos en las venas de los miembros superiores o las venas
centrales del tórax. Por lo general asociados a catéteres venosos centrales o por síndromes del
opérculo torácico).
Los síndromes del opérculo torácico se producen por compromiso de un paquete vasculonervioso
torácico por estructuras óseas (ej. primera costilla, clavícula) y o partes blandas (ej hipertrofia de
musculo sucblavio y escalenos anterior y medio en deportistas que los hipertrofian fuertemente).
ACTUALIZACION DEL TEMA
Si bien la embolia pulmonar es causa importante de morbilidad y mortalidad obstétrica, su
sobrediagnóstico con uso excesivo de pruebas diagnósticas también puede generar morbilidad a
largo plazo, e incluso afectar a futuros embarazos y la atención médica posterior.
Por ello el grupo InNatHo hace énfasis en intentar siempre un diagnóstico preciso de embolia
pulmonar a partir del cual tomar medidas terapéuticas. No siempre es posible ya que están presentes
la urgencia y el riesgo de vida, pero existen elementos que pueden ayudarnos:
- el conocimiento de la prevalencia de embolia pulmonar en la población de
embarazadas,
- la probabilidad a priori de una embolia pulmonar basada en los hallazgos específicos
en la paciente
- la comprensión de la precisión de la angiografía pulmonar por tomografía
computarizada, la modalidad diagnóstica preferente en 2024 para este diagnóstico.
Si bien se sabe que el tromboembolismo venoso es más común en el embarazo, los datos
actualmente publicados sobre la prevalencia de embolia pulmonar en el embarazo muestran
poco o ningún aumento en relación con la población general.
Dados los datos publicados sobre la sensibilidad y especificidad de la angiografía pulmonar
por tomografía computarizada, es más probable que una lectura positiva sea un falso positivo
a menos que la probabilidad de una embolia en una paciente determinada sea de al menos el 5%
(un aumento de 200 veces desde el inicio). Duplicar la probabilidad al 10% (un aumento de 400
veces) solo mejora el valor predictivo positivo a aproximadamente el 67%.
Existen estrategias para refinar la probabilidad de embolia, incluyendo
sistemas de puntuación y
mediciones de dímero D.
Una anamnesis y un examen físico cuidadosos y el diagnóstico diferencial son elementos clave
Deben considerar tanto
la probabilidad de cada diagnóstico posible como
la precisión de las modalidades diagnósticas. Este enfoque debe preceder a la
aplicación de un algoritmo determinado.
Este enfoque puede disminuir la utilización y limitar los diagnósticos falsos positivos sin
aumentar la morbilidad o la mortalidad.
DIMERO D:
El dímero-D es un subproducto de la fibrinólisis intrínseca; por lo tanto, ante la presencia
de un trombo reciente aparecen valores elevados.
Cuando la probabilidad preprueba se considera baja o intermedia, un nivel negativo de dimero
D (< 0,4 mcg/mL [< 2,2 nmol/L]) es altamente sensible para la ausencia de embolia
pulmonar, con un valor predictivo negativo > 95%
Los niveles elevados de dímero D no son específicos para la presencia de un trombo venoso
porque muchos pacientes sin trombosis venosa profunda (TVP) o EP también tienen niveles
elevados (sobre todo en pacientes hospitalizados). Por ello, se requieren de otras pruebas para
determinar diagnóstico.
CRITERIO YEARS:
El criterio YEARS es un algoritmo diagnóstico que determina el riesgo de embolia
pulmonar (EP)
Este algoritmo es derivado de tres ítems del Score de Wells que son los más predictivos de embolia
pulmonar. A diferencia del Score de Wells, utiliza un umbral variable de dímero D basado en
la probabilidad clínica previa a la prueba.
El criterio YEARS es eficiente y sencillo comparado con otras herramientas diagnósticas para la
Embolia Pulmonar, lo que lo hace muy útil en la práctica clínica y emergentologica.
Criterios YEARS
¿El paciente tiene signos o síntomas clínicos de trombosis venosa profunda?
¿El paciente tiene hemoptisis?
¿Es la embolia pulmonar el diagnóstico más probable?
Aplicación
Si un paciente tiene 0 ítem YEARS, use un umbral de dímero D de 1000 ng/mL. <
1 mcg/mL
Si un paciente tiene artículos de 1 o + ítems YEARS, use un umbral de dímero D de
500 ng/mL. < 0,5 mcg/mL
(se expresan los valores equivalentes a las medidas utilizadas en Dimero D para facilitar
interpretación de informes de distintos laboratorios).
Interpretación
0 ítems YEARS y el dímero D <1000 ng/mL: se considera embolia pulmonar
excluida.
1+ ítems YEARS y un dímero D <500 mg/mL: se considera embolia
pulmonar excluida.
Todos los demás pacientes requieren una angiografía pulmonar por
tomografía computarizada para excluir la embolia pulmonar.
Criterios YEARS adaptados al embarazo
Un criterio YEARS adaptado al embarazo es una de las pocas herramientas para la estratificación del
riesgo de embolia pulmonar en el embarazo.
Utiliza los mismos ítems y el umbral variable del dímero D, con la adición de una ecografía
de compresión en pacientes embarazadas con signos de trombosis venosa profunda.
Si hay evidencia de trombosis venosa profunda en la ecografía con criterios YEARS
positivos, los pacientes se tratan como si tuvieran una embolia pulmonar sin más imágenes
diagnósticas.
La herramienta produce una reducción absoluta de las tomografías computarizadas en un
11% en comparación con otras estrategias.
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La sospecha clínica y un diagnóstico de confirmación son esenciales porque en la mayoría
de los pacientes que mueren debido a embolia pulmonar aguda, la embolia pulmonar ni
siquiera se sospechaba.
La prevención de la trombosis venosa profunda (y, por lo tanto, la embolia pulmonar) debe
considerarse en todos los pacientes hospitalizados y en riesgo.
