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miércoles, 29 de abril de 2020

Mesa de Trabajo sobre Violencia Obstétrica de la CONSAVIG





miércoles, 22 de abril de 2020

COVID-19 Recomendaciones para el cuidado integral de las mujeres embarazadas. Hospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires


La presente es la versión 4.2. de  COVID-19  Recomendaciones para el cuidado integral de las mujeres embarazadas. Elaborada por el Departamento de Tocoginecología del Hospital de Clínicas José de San Martín. Universidad de Buenos Aires, avalada por su cuerpo asistencial y docente del Hospital Universitario y suscrita por los Profesores Titulares. La misma se publica por medios electrónicos como aporte para su rápida accesibilidad a quienes pueda resultar útil durante la presente pandemia de Coronavirus COVID 19.

La información que contiene se encuentra actualizada al día de la fecha. Esta guía será actualizada con sucesivas versiones completas que reemplazan en su totalidad las versiones anteriores en la medida que se obtienen nuevos conocimientos científicos y/o recursos diagnósticos y/o terapéuticos.

Profesor Titular de Obstetricia Dr. Roberto Keklikian. Hospital de Clínicas José de San Martín
Profesor Titular de Ginecología Dr. Silvio Tatti. Hospital de Clínicas José de San Martín. Director de Consejo Departamental de Tocoginecología de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.      


Hospital de Clínicas José de San Martín
Departamento de Tocoginecología

COVID-19
Recomendaciones para el cuidado integral de las   mujeres embarazadas  

Información para Profesionales de la Salud

  
Departamento de Tocoginecología División Obstetricia Cátedra de Obstetricia UBA
Autores 
Dra. María José Mattioli 
Dr. Javier Hojman 
Dr. Mariano Etchepareborda
Dra. Marta Yanina Vera 
Dr. Juan Pablo Lagonegro 
Prof. Dr. Roberto I. Keklikian
Prof. Dr. Silvio A. Tatti


La presente Guia de Práctica Clínica fue desarrollada siguiendo las normativas del Ministerio de Salud de la Nación1 y de OPS/OMS, y ha sido adaptada en basse a las recomendaciones de adaptación rápida de Guías del Ministerio de Salud de la Nación2
Al ser esta pandemia un fenómeno inédito, dinámico y global, el contenido de la misma podrá ir variando si la situación lo requiere, a fin de poder brindar la más alta calidad de atención a las pacientes sin dejar de cumplir con todas las normas de bioseguridad tendientes a proteger y salvaguardar la salud de todo el personal sanitario.



Versión 4.2 , 21 de abril de 2020.

Contexto actual


La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección zoonótica que afecta principalmente las vías respiratorias, es causada por un nuevo coronavirus (SARSCoV-2, abreviación de Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave), que se reconoció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019 y se diseminó rápidamente por todo el mundo, lo que llevó a que el 11 de marzo de 2020 la OMS la declarara una pandemia. 

Si bien en una primera instancia los casos reportados tenían antecedentes de viaje al exterior, o contacto con una persona Covid-19 positiva, al día de la fecha se reconoce que hay circulación viral comunitaria, y que un porcentaje no menor de la población es asintomática, pero con posibilidad de contagio. La transmisión se produce por vía aérea, fecal oral y fomites.
En relación a la infección por COVID-19 durante la gestación, hasta el momento hay pocos datos publicados sobre la presentación clínica durante el embarazo y los resultados perinatales. No hay evidencia hasta la fecha de que las mujeres embarazadas presenten diferentes signos o síntomaso estén expuestas a mayor riesgo de enfermedad grave que las mujeres no embarazadas, aunque hay que considerar los últimos reportes que hablan de un estado de hipercoagulabilidad provocado por COVID19 que se suma al preexistente por la gestación y podría aumentar el riesgo de trombosis por el confinamiento y/o el reposo durante la internación3 

Con respecto a la transmisión vertical (transmisión de la madre a su bebé de forma prenatal o intraparto), dos publicaciones han evidenciado la presencia de IgM para SARS-COV-2 en el suero de tres recién nacidos 4,5. Si bien esto podría interpretarse a priori como un signo de infección intrauterina, aún la evidencia es escasa para asumir un nivel de probabilidad de que esto fehacientemente ocurra. En los casos reportados previamente en China no hubo evidencia de infección intrauterina. Tanto el líquido amniótico como la sangre del cordón umbilical, los hisopados de garganta neonatal, los estudios de placenta, las secreciones vaginales y la leche materna de madres infectadas con COVID-19 habían resultado negativos para el virus6,7,8,9.

No es consistente la evidencia acerca de resultados graves en mujeres gestantes o en recién nacidos y se limita a mujeres cuya infección fue confirmada en el tercer trimestre, con algunos casos de rotura prematura de membranas, sufrimiento fetal y parto prematuro notificados10. Si bien los reportes de casos incluyen un número pequeño, la infección perinatal por SARS-CoV-2 puede tener efectos adversos sobre los recién nacidos, como pérdida del bienestar fetal, parto prematuro, distrés respiratorio, trombocitopenia acompañado de alteración de la función hepática e incluso muerte11. Muchos de estos partos prematuros parecen de origen iatrogénico por condiciones clínicas maternas derivadas de la infección por Covid-193. En el Reino Unido se está llevando a cabo un protocolo de registro de las embarazadas a través del Sistema de Vigilancia Obstétrica, a fin de determinar la incidencia de hospitalización y los resultados perinatales en pacientes ingresadas por infección por Covid-19. Los datos de estos informes serán incluidos en las futuras versiones de esta guía12
Es esencial conformar un equipo multidisciplinario compuesto por obstetras, obstétricas, perinatólogos, neonatólogos, psicólogos perinatales, infectólogos, hematólogos e intensivistas para la correcta atención de las mujeres y recién nacidos con sospecha o confirmación de infección por COVID 1913

Teniendo en cuenta que la presentación asintomática de COVID-19 puede ser posible en mujeres embarazadas así como en la población general, con series que reportan un 15% de casos14, todas las pacientes deben ser cuidadosamente monitoreadas.  
Todas las mujeres embarazadas, incluidas las que presentaran aborto espontáneo, pérdida fetal tardía, posparto y postaborto, que se encuentren en aislamiento,  sospecha o confirmación de infección por COVID-19, y aún las que deban mantener condiciones de cuarentena, tienen el derecho a cuidados de calidad antes, durante y después del parto. Esto incluye cuidados antenatales, del recién nacido, postnatal, anticoncepción, prevención de violencia en todas sus formas y atención a la salud mental. 
La OMS promueve el parto como forma de terminación del embarazo aún en los casos de infección confirmada por COVID-19. El modo de nacimiento debe ser individualizado en función de las indicaciones obstétricas y las preferencias de la mujer. 
La forma de alimentación al recién nacido dependerá de lo que se disponga en forma conjunta con el Servicio de Neonatología, de los medios con los que ambos servicios cuenten, y del estado de salud de la puérpera, todo ello con el fin de asegurar el no contagio del recién nacido3. (consultar protocolo de la Sección Neonatología del Hospital de Clínicas)



Esta Guía se encuentra en revisión permanente en función de la evolución y nueva información que se disponga de la pandemia en curso



Alcances
La presente GPC será utilizada por todo el Personal de Salud del Hospital de Clínicas que se requiera para la atención multidisciplinaria requerida en las pacientes obstétricas. Las siguientes recomendaciones podrán ser utilizadas y/o adaptadas a cada contexto en particular, para ser aplicada en  todos los centros de Salud de Argentina que así lo dispongan.

Objetivos
Describir y normatizar los procedimientos de atención de pacientes obstétricas con sospecha o confirmación de infección por COVID-19, en general y en el ámbito del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Describir y normatizar los procedimientos de atención de pacientes obstétricas sin sospecha de infección por COVID-19, en general y en el ámbito del Hospital de Clínicas José de San Martín.


Contenidos:

- Organización del Centro de Salud 
            Generalidades
            Limpieza y desinfección ambiental
Circuito de atención - Recepción de las pacientes – Triage Definición de casos

- Recomendaciones generales para la atención de las mujeres embarazadas durante la pandemia.
            Paciente con caso sospechoso COVID-19 
            Paciente sin sospecha de COVID-19 

  

Organización del Centro de Salud


Generalidades.
El Comité de Crisis del Hospital ha dispuesto un triage en la entrada sobre la Avenida Córdoba y otro sobre la calle Paraguay, este  triage será el primer contacto de la paciente embarazada con el sistema de salud. La paciente embarazada tendrá prioridad en la fila de triage. En caso que por cuestiones de disponibilidad o de horarios no se cuente con él, deberá ser realizado por el personal administrativo y/o enfermero y/o médico que tome contacto con la paciente debiendo los mismos adoptar las medidas de bioseguridad para tal fin.
Todos los trabajadores de salud del servicio deben estar informados acerca del circuito de pacientes diferenciado a partir de lo detectado en el triage de la Planta baja para evitar la circulación innecesaria de personas (rojo o verde). Se instalaron senderos diferenciados en el piso de la planta baja para garantizar la correcta circulación de los pacientes, un sendero verde sobre el ala Azcuénaga destinado a los pacientes sin sospecha de infección por Covid-19 y un sendero Rojo sobre el ala Uriburu destinado a los pacientes con sospecha de infección.



La organización del Servicio de Obstetricia se planificó siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación, en forma conjunta con los Servicios de Ginecología, Neonatología, Infectología, Terapia Intensiva y en Consenso con el Comité de Crisis del Hospital15
Al haber sido categorizado nuestro Servicio como Nivel III bajo normas estándares del Ministerio de Salud de la Nación, estamos en condiciones de asistir tanto a casos sospechosos como confirmados de infección por Covid-19 en embarazadas de bajo y alto riesgo. 
El personal de nuestro Servicio ha sido distribuido por días a fin de tratar de evitar el contagio masivo, optimizar el recurso humano y cuidar a nuestro personal.
Las guardias del Servicio de Tocoginecología estarán integradas por un médico interno con 2 residentes, uno superior y uno inferior que quedarán fijos y asignados a cada interno. Los residentes rotarán cada 2 semanas. 
La atención de Consultorios externos se llevará a cabo en el 2do piso, Sala 3, y el Consultorio de ecografías funcionará donde lo hace regularmente. Ambos consultorios abrirán los días hábiles en el horario de 9 a 11, ajustando la oferta horaria a la demanda si esta se llegara modificar.
Limpieza y desinfección ambiental

Se debe garantizar la provisión del material de bioseguridad que corresponda según actividad para todo el personal y de barbijos quirúrgicos para pacientes que cumplan criterio de casos sospechosos y su acompañante antes del ingreso al sector de atención16
El uso de alcohol en gel está recomendado cuando no se pueda acceder al lavado frecuente de manos. 
La limpieza y desinfección de las diferentes áreas de atención deberán realizarse siguiendo las normativas de la OMS.
La remoción del equipo de protección personal descartable debe realizarse antes de abandonar las áreas contaminadas o recientemente desinfectadas para evitar la contaminación de los diferentes espacios y todo el material que se desecha debe colocarse en bolsas rojas.

Circuito de atención - Recepción de las pacientes - Triage

Objetivo:
Detectar los casos sospechosos de COVID-19 antes de su ingreso al centro, tanto sea paciente como acompañante, implementar las medidas de cuidado para evitar contactos y direccionarlos al área de aislamiento.

Lugar del triage:
Se realizará en las entradas de Av. Córdoba y Paraguay. El mismo estará a cargo de médicos y enfermeros, en los días y horarios indicados en el Instructivo elaborado por el Comité de Crisis del Hospital. no dependen en forma directa del Departamento de Ginecología y Obstetricia.
Los CASOS SOSPECHOSOS serán derivados (ROJO) al área de aislamiento en la guardia general. En caso de persona gestante (exceptuando a niñas y adolescentes) el acompañante esperará afuera, y se le deberá realizar el triage.
Los CASOS NEGATIVOS continuarán la circulación dentro del hospital (VERDE) hacia el segundo piso, División Obstetricia, junto a 1 acompañante como máximo, suben por ascensor 8. 


CASO SOSPECHOSO

Paciente con fiebre (37.5 o más) y al menos uno de los siguientes síntomas: tos, dolor de garganta, rinorrea o dificultad respiratoria, Anosmia/disgeusia sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica que haya en los últimos 14 días estado en contacto cercano con personas infectadas por coronavirus o haya regresado de un viaje al exterior, ó tenga un historial de viaje o residencia en zonas de transmisión local (ya sea comunitaria o por conglomerados) de COVID-19 en Argentina.
Todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía sin otra etiología que explique el cuadro clínico
Todo paciente que presente anosmia/disgeusia, de reciente aparición y sin otra etiología definida y sin otros signos o síntomas.
NOTA: Ante la presencia de este como único síntoma, se indicará aislamiento durante 72 horas, indicando toma de muestra para diagnostico por PCR, al tercer día de iniciado síntomas.

Todo personal de salud y personal esencial, que presente fiebre ó dos o más de los siguientes síntomas: tos, odinofagia, dificultad respiratoria, anosmia, disgeusia.
NOTA: ante la detección de casos sin fiebre, se indicará aislamiento durante 72 horas, indicando toma de muestra para diagnostico por PCR, al tercer día de iniciado síntomas.
CASO CONFIRMADO
Caso sospechoso o probable que presenta rtPCR para SARS CoV-2.

Tabla 1. Identificación de caso sospechoso, probable o confirmado de COVID-19. La definición de caso es dinámica y puede variar según la situación y momento epidemiológico. Recomendamos consultar frecuentemente la definición de caso en: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/Definicion-de-caso


Recomendaciones generales para la atención de las mujeres embarazadas durante la pandemia.

Una vez realizado el triage la paciente recién tomará contacto con el Servicio de Obstetricia. 
Pueden darse los siguientes escenarios 

1.Paciente con CASO SOSPECHOSO COVID-19:
a.      Caso sospechoso en la guardia general (planta baja)
b.      Caso sospechoso en la guardia de Tocoginecología (piso 2)
c.       Caso sospechoso en consultorio externo de obstetricia (piso 2 sala 3)
d.      Caso sospechoso en consultorio de ecografía (piso 2)
e.      Paciente embarazada internada con sospecha de caso o confirmación 
f.        Procedimientos quirúrgicos en pacientes con sospecha de caso o confirmación
g.      Post operatorio – Puerperio – Lactancia – Alta hospitalaria en pacientes con sospecha de caso o confirmación
2.Paciente SIN SOSPECHA de COVID-19 que requiere:
a.  Control obstétrico programado
b.  Atención por demanda espontánea en guardia de Tocoginecología.



1.-MANEJO ANTE PACIENTE CON SOSPECHA DE COVID-19
Generalidades 
Deberá instruirse a todo el personal del Servicio, en especial a aquellos que no conforman el equipo de salud (por ejemplo seguridad, maestranza, etc) que ante la llegada de una paciente y/o su acompañante al segundo piso se le debe preguntar en forma inmediata si se les ha realizado el Triage en Planta Baja. De no ser así, se deberá informar inmediatamente al médico interno de Tocoginecología.
Por disposición del Ministerio de Salud de la Nación es obligatorio el uso de máscaras faciales caseras para toda la población, esto incluye a la embarazada y su acompañante durante toda su estadía dentro del Hospital.
Ante pacientes febriles o subfebriles y en el contexto epidemiológico actual, evaluar la posibilidad de estar en presencia de un caso de dengue, sarampión, influenza u otras patologías frecuentes en el embarazo que causan fiebre, además de COVID-19.  
Hablar de forma clara, serena y sencilla para transmitir tranquilidad y disminuir la ansiedad que pudiera ocasionar la situación. Explique cuáles serán los pasos a seguir y muestre disposición a responder las dudas y consultas que puedan surgir. 
Es importante detenerse a escuchar a la paciente, y poder determinar si es necesario algún otro tipo de acompañamiento o apoyo pssicopatológico frente a la situación de stress que significa la situación actual.
Evaluar la presencia de factores de riesgo maternos o propios del curso de la gestación (hipertensión, diabetes, asma, VIH, enfermedad cardíaca crónica, crónica enfermedad hepática, enfermedad pulmonar crónica, crónica enfermedad renal, discrasia sanguínea y personas en medicamentos inmunosupresores, complicaciones obstétricas como parto prematuro17. Se debe iniciar y mantener el tratamiento de sostén que la paciente necesite. Se debe interrogar sobre las redes de contención y cuidado con las que la paciente cuente.
Realizar la identificación de los contactos para su seguimiento y manejo. Consignar los datos de los contactos incluyendo nombre y apellido, domicilio, teléfono móvil e- mail/red social. Indicar el aislamiento por 14 días de los contactos del caso dependiendo de confirmación diagnóstica y seguimiento epidemiológico. Solicitar Interconsulta con el Servicio de Infectología.
Ante paciente sospechosa o confirmada es necesario su internación en forma aislada, de ser posible y si las capacidades institucionales lo permiten en una habitación individual. Se le debe transmitir que deberá permanecer aislada incluso de su acompañante con el fin de salvaguardar la salud de quien en un futuro cercano, y luego del nacimiento de su hijo pueda convertirse en el cuidador del bebé mientras ella se recupera. 
Las movilizaciones de pacientes con sospecha o confirmación de infección por Covid-19 se harán exclusivamente por las áreas que cada Centro de Salud disponga. En nuestro caso se harán por el ascensor 14.

Conformación del equipo obstétrico de atención

Con el fin de poder brindar una atención de calidad y poder proteger además la salud de todo el equipo sanitario, se deben seguir de forma estricta las recomendaciones sobre uso de protección según cada caso. Es importante remarcar la importancia de las condiciones en las que se coloca y se descartan dichos equipos, para lo cual es imprescindible entrenar y capacitar a todo el personal16
Sólo el médico interno de Tocoginecología asistirá a la paciente sospechosa o positiva, tanto si debe ser evaluada en la guardia general de la Planta Baja, en el Segundo Piso, o donde permanezca internada en el área de aislamiento general que el hospital disponga a tal fin. 
El médico asistente utilizará barbijo quirúrgico, camisolín, antiparras y guantes (solicitar los kits pre-armados al personal del área quirúrgica). 



Escenarios posibles dentro del Hospital de Clínicas
ESCENARIOS INGRESO AL HOSPITAL TRIAGE PB (Lunes a viernes 8-20hs)
a.          Caso sospechoso en la guardia general (planta baja)
Es lo que esperamos suceda cuando el Triage funciona en los horarios establecidos.
     Sólo el médico interno de guardia de Tocoginecología evaluará la paciente en el área de guardia general de Planta Baja, observando en todo momento las medidas de bioseguridad.
     De requerir estudios complementarios, en la medida de lo posible, los mismos deberán realizarse en el ámbito de la guardia general (evitar trasladar la paciente innecesariamente). 
     La evaluación clínica de la paciente queda a cargo del equipo de la guardia general.
     De requerir internación por causa obstétrica: o            CON RESOLUCIÓN INMEDIATA: Ver punto F
o SIN RESOLUCIÓN INMEDIATA: Se internará en el área de aislamiento general para casos sospechosos. En esta circunstancia se deberán arbitrar todos los medios disponibles para garantizar el control del embarazo en dicha área de aislamiento.
ESCENARIOS INGRESO AL HOSPITAL TRIAGE 2DO PISO (resto de días y horarios sin triage en PB)
b.         Caso sospechoso en la guardia de Tocoginecología (2do piso)
En los horarios en los que el Triage de Planta Baja no funciona, puede darse esta situación.
Se colocará cartelería visible en el área de espera de guardia avisando a todo paciente que se presente para ser atendida que deberá notificar inmediatamente su presencia al personal de enfermería de sala de partos quien realizará el triage inicial cumpliendo con las normas de bioseguridad y en ocasión de ser un caso sospechoso avisará de inmediato al personal médico de guardia.
     Colocarle barbijo a la paciente si es que no lo tiene e indicarle higiene de manos (alcohol en gel). 
     Sólo el médico interno de Tocoginecología asistirá la paciente en esta área.
     El médico asistente utilizará barbijo quirúrgico, camisolín, antiparras y guantes (solicitar los kits pre-armados al personal del área quirúrgica). 
     Evaluación del nivel de urgencia Tocoginecológica.
o RESOLUCIÓN INMEDIATA 
§  Contactar al médico interno de la guardia general para evaluación del caso sospechoso y su estado clínico en el área de obstetricia (2do piso).
§  Proceder a la resolución tocoginecológica según corresponda de acuerdo a los parámetros establecidos en el punto E.
o RESOLUCIÓN NO INMEDIATA
§  Avisar a la guardia general la presencia de un caso sospechoso.
§  Trasladar la paciente a la guardia general, al área destinada para casos sospechosos, donde se evaluará su estado clínico.
§  La evaluación tocoginecológica complementaria se realizará íntegramente en la guardia general. 
§  En caso de requerir internación, si el control tocoginecológico lo permite, la paciente se internará en el área de aislamiento general hasta que se defina su estado serológico.

c.          Caso sospechoso en consultorio externo de obstetricia (piso 2 sala 3)
Esta debería ser una situación excepcional, ya que las consultas programadas deben realizarse exclusivamente en días y horarios de funcionamiento del Triage de Planta Baja.
Se colocará cartelería visible en el área de espera de Consultorios Externos avisando a todo paciente que se presente para ser atendida que deberá notificar inmediatamente su presencia a la secretaria quien realizará el triage inicial y en ocasión de ser un caso sospechoso avisará de inmediato al personal médico de Consultorio Externo.

     Colocarle barbijo a la paciente si es que no lo tiene e indicarle higiene de manos (alcohol en gel). 
     Acompañar a la paciente a la guardia general donde será evaluada por el equipo médico quien definirá su estatus.

d.         Caso sospechoso en consultorio de ecografía (piso 2)
Esta debería ser una situación excepcional, ya que las ecografías programadas o las derivadas de una consulta obstétrica programada (C) deben realizarse exclusivamente en días y horarios de funcionamiento del Triage de Planta Baja.
Se colocará cartelería visible en el área de espera de Ecografía avisando a toda paciente que se presente para ser atendida que deberá notificar inmediatamente su presencia a la secretaria quien realizará el triage inicial y en ocasión de ser un caso sospechoso avisará de inmediato al personal médico de Ecografía.
     Colocarle barbijo a la paciente si es que no lo tiene e indicarle higiene de manos (alcohol en gel). 
     Acompañar a la paciente a la guardia general donde será evaluada por el equipo médico quien definirá su estatus. 
ESCENARIOS DENTRO DEL SERVICIO DE TOCOGINECOLOGÍA POSTERIOR AL TRIAGE (PB o 2do piso)
e.         Paciente embarazada internada con sospecha de caso o confirmación 
     La paciente permanecerá internada en el área de aislamiento general que el hospital disponga a tal fin. Se arbitrarán todos los recursos disponibles para realizar el control integral del embarazo en dicha área. 
     La paciente que requiera intervención inmediata será traslada al área quirúrgica según lo dispuesto en el punto F.
Consideraciones especiales
Corticosteroides en la amenaza de parto de pretérmino  
La OMS recomienda la terapia prenatal con corticosteroides para mujeres en riesgo de parto prematuro entre las 24 - 33.6 semanas de gestación. Sin embargo, en su Guia de recomendación expone que en los casos en que la mujer cursa infección leve por COVID-19, los beneficios clínicos del corticosteroide antenatal podrían superar los riesgos de daño potencial para la madre.  
Sin embargo la RCOG3 en su GPC aclara que no hay evidencia que sugiera que los esteroides para la maduración pulmonar fetal, cuando estén correctamente indicados, causen algún daño en el contexto de COVID-19. Por lo tanto, nuestro Servicio recomienda que se deben administrar esteroides cuando haya indicación clínica, según la guía NICE (NG25 1.9) y siguiendo la práctica habitual.  
Profilaxis de tromboembolismo materno
Dado que el embarazo es un estado procoagulante, y la evidencia emergente sugiere que las personas ingresadas en el hospital con COVID-19 también tienen mayor riesgo de desarrollar eventos tromboembólicos, se puede inferir que la infección con COVID-19 es probable que se asocie con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso materno (TEV). La movilidad reducida resultante del autoaislamiento en el hogar o en el ingreso hospitalario puede aumentar aún más el riesgo3
Todas las mujeres embarazadas admitidas con infección por COVID-19 (o sospecha de infección por COVID-19) deben recibir HBPM profiláctica, a menos que se espere el nacimiento dentro de las 12 horas (por ejemplo, para una mujer con mayores requerimientos de oxígeno).
Cuando las mujeres con complicaciones de COVID-19 están bajo el cuidado de otros equipos, como intensivistas o infectólogos, el régimen de dosificación apropiado de HBPM debe discutirse entre el obstetra y un experto local en TEV. 
A las indicaciones de profilaxis antitrombótica con HBPM ya existentes dentro de nuestro Servicio de Obstetricia se agregarán los casos sospechosos o confirmados de infección por Covid-19 como factor de riesgo y se indicará la profilaxis según esquema utilizado en estos casos (enoxaparina 40mg subcutáneo/día). Dado que el factor de riesgo persistirá en el puerperio se recomienda continuar con el mismo esquema hasta 10 días postparto, realizando un seguimiento evolutivo conjunto con el servicio de Hematología y UTI, y ajustándolo a cada caso en particular18
Evaluación del bienestar fetal por ecografía, Doppler o Cardiotocograma
En el caso de una paciente con sospecha o diagnóstico que requiera de una evaluación del bienestar fetal, se arbitrarán todos los medios disponibles para realizar dicha evaluación en al área donde la paciente se encuentre internada procurando minimizar la movilización de la paciente aislada. Así mismo deberá solicitarse un ecógrafo del área de aislamiento para realizar el estudio, para evitar la contaminación del ecógrafo del segundo piso. Sólo se trasladará el ecógrafo del segundo piso a un área contaminada si el área de aislamiento no cuenta con él o si el profesional que realice el estudio así lo disponga.
Después del examen de ultrasonido o cardiotocográfico, las superficies de los transductores deben limpiarse y desinfectarse de acuerdo con las especificaciones del fabricante, tomando nota del "tiempo húmedo" recomendado para limpiar los transductores y otras superficies con agentes desinfectantes. Considerar el uso de cubiertas protectoras para sondas y cables, especialmente cuando la paciente tenga lesiones cutáneas infectadas o cuando sea necesaria una exploración transvaginal. En el caso de alta infectividad, es necesaria una 'limpieza profunda' del equipo. 
El monitoreo cardiotocográfico y el estudio ecográfico deben realizarse al final de la lista, ya que los equipos posteriormente requerirán de una limpieza profunda19

f. Procedimientos quirúrgicos en pacientes con sospecha de caso o

confirmación

     Se destinará la dotación mínima de personal necesario para llevarlo a cabo.
     La paciente ingresa y se retira del centro obstétrico por la puerta 2 (lado Neonatología)
     Se utilizará únicamente el quirófano 2, tanto para cesáreas como para partos. o NACIMIENTOS: Se realizará en el Centro Obstétrico del 2do piso.
o TODO OTRO PROCEDIMIENTO: Se realizará en los quirófanos centrales del piso 12 con la aprobación del Jefe de Guardia. 
     En todos los casos, Médico Tocoginecólogo, Médico Ayudante, Obstétrica, Anestesista, Instrumentadora y Neonatólogo deberán utilizar EPP doble*, incluyendo barbijo calidad N95 con sobrebarbijo quirúrgico durante el procedimiento. (contactar al infectólogo de guardia para su provisión)
     Se deberá sumar aspiración de humo y vapores al electrobisturí (aparte de la aspiración quirúrgica habitual)
     En caso de existir varios procedimientos el mismo día, la paciente con sospecha o confirmación de COVID.19, será intervenida en último lugar.
     Terminado el procedimiento se procederá a la limpieza integra del área utilizada de manera habitual.
* En el Centro Obstétrico: 1° Ambo Interno de tela (vestuario principal) y 2° ambo    externo descartable impermeable (vestuario anexo al quirófano). 

Consideraciones especiales
Acompañante durante la internación y/o en Sala de Partos
Si bien es una buena práctica recomendada por la OPS/OMS que la paciente obstétrica se encuentre acompañada durante su internación o durante el trabajo de parto o cesárea, y a la que nosotros como Institución adherimos, la situación de pandemia es extraordinaria y requiere extremar los cuidados perinatales a fin de que no aumente la morbimortalidad.
A esto se suma la dificultad técnica y de conocimientos que se necesitan para colocarse y retirarse de forma correcta un EPP, y la escasez de recursos a la que el sistema sanitario nacional está expuesto.
Es por ello que de manera excepcional durante esta pandemia, y sólo frente a caso sospechoso o positivo nuestro Servicio dispone que no se permitirá acompañante durante el aislamiento o en sala de partos a fin de reducir el número de contagios, y así poder disponer en un futuro del apoyo de familiares asintomáticos o negativos para el cuidado del recién nacido, hasta el alta por infectología de la madre.
De ser posible se le permitirá una vía de comunicación digital a través de dispositivos móviles para que no se pierda el contacto con sus afectos.
Anatomía Patológica
Los embriones o fetos abortados y las placentas de mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 deben tratarse como tejidos infecciosos. Si el material es para descarte, deberá eliminarse adecuadamente. En el caso que el material deba ser remitido para estudio histopatológico, deberá utilizarse doble bolsa con cierre hermético para su guardado, y avisar al Servicio de Patología para coordinar su retiro seguro. Si es posible, se deben realizar pruebas de COVID-19 en estos tejidos mediante una reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa cuantitativa (qRTPCR)14.  


g. Post operatorio – Puerperio – Lactancia – Alta hospitalaria en

pacientes con sospecha de caso o confirmación


Postoperatorio y control puerperal
La paciente puérpera, ya sea de parto vaginal o cesárea, hasta tanto se defina su estado serológico, permanecerá en aislamiento en el área definida por el hospital a tal fin, donde se le realizarán los controles obstétricos o ginecológicos acordes por el médico Tocoginecólogo asignado, y cumpliendo todas las normas de bioseguridad ya expuestas. 

Lactancia
La atención y seguimiento del recién nacido, así como la indicación de lactancia, se hará según protocolo de Neonatología, evaluando cada caso en particular.
Como norma general la decisión tendrá en cuenta la condición clínica de la madre y del RN, la elección de la madre luego de haber recibido la información adecuada y completa, y las posibilidades institucionales.
Si bien la OPS en su Recomendación expone que la lactancia materna protege contra la morbilidad y la muerte en el período neonatal y durante la infancia y este efecto protector es particularmente fuerte contra las enfermedades infecciosas que se previenen mediante la transferencia directa de anticuerpos y otros factores antiinfecciosos, esto se contrapone con las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación1, que recomienda extracción de leche y administración al neonato por un método indirecto que no sea la lactancia. Otras Sociedades Internacionales también recomiendan la no lactancia hasta que se disponga de más evidencia11,20
En nuestro servicio esto resultaría casi imposible, si consideramos que la paciente aislada debería circular por el Hospital hasta el Lactario de Neonatología donde se encuentran las máquinas extractoras de leche, dado que no disponemos de extractores individuales que puedan utilizarse en la habitación donde la paciente sospechosa o positiva se encuentre. 
Es por ello que nuestra recomendación será la de no exponer al neonato sano a la posibilidad de infección. La decisión de separarlo de su madre y que permanezca internado en Neonatología, al igual que las pautas de alimentación que se elijan serán aquellas que decida el Servicio de Neonatología, en forma consensuada con la madre, siempre priorizando el no contagio del recién nacido3, 21.
Se evitará tener que inhibir la lactancia, se promoverá el asesoramiento para que pueda relactarse una vez que se otorgue el alta, se brindará el apoyo psicosocial básico y el apoyo práctico a través del médico tocoginecólogo que asista a la paciente durante su aislamiento. Se debe alentar y apoyar a las madres, cuando sea posible, para implementar la extracción de leche y con esto favorecer la continuación de la lactancia futura. 

Alta hospitalaria 

La paciente sospechosa o positiva para COVID-19, en tanto se mantenga la internación epidemiológica, permanecerá en el área de aislamiento general  hasta que el Servicio de Infectología determine su alta infectológica. Hasta entonces se continuará con el seguimiento obstétrico según estándares habituales del servicio y requerimiento de cada caso. El alta hospitalaria definitiva será otorgada de manera conjunta entre los Servicios de Infectología y Obstetricia, siguiendo las normativas vigentes del Ministerio de Salud1.




2.Paciente SIN SOSPECHA de COVID-19
a.  Control obstétrico programado
b.  Atención por demanda espontánea en guardia de Tocoginecología.

Generalidades 
Si la mujer gestante se encuentra asintomática y sin sospecha de infección por COVID-19, debe asistir a su atención prenatal de manera rutinaria, en los días y horarios de atención habituales. Puede concurrir con 1 acompañante y ambos deben ingresar con máscara facial casera, o similar.
El control obstétrico seguirá realizándose sólo por demanda espontánea, garantizando el distanciamiento social para evitar aglomeración en la sala de espera. 
El triage deberá ser realizado también a su acompañante. 
De ser su acompañante un caso sospechoso, se considerará a esa mujer embarazada también un caso sospechoso y se activará el circuito correspondiente con pase a guardia de Planta Baja.
De no presentar síntomas ni ella ni su acompañante continuará el circuito para la atención obstétrica. 
La misma se llevará a cabo en la Sala 3 del 2do piso División Obstetricia, siguiendo el Circuito verde (ver gráfico página 5). 
El control obstétrico de rutina será realizado por el Jefe de consultorio y un médico interno rotativo. Las ecografías de control serán realizadas por los médicos asignados a ese servicio. Las pacientes que ingresen a la Guardia por razones inherentes al embarazo, o por causas ginecológicas serán atendidas por el Médico de Guardia o los residentes asignados a cada día (Ver Anexo). 
Todos los médicos de estas tres áreas usarán durante la atención barbijo quirúrgico, máscara facial, y se usarán guantes en los momentos que se requieran por la práctica a realizar.
Cuando estén indicadas efectuar rutinas de laboratorio, vacunación, diagnóstico por imágenes y otros estudios, se precederá a arbitrar los medios necesarios para garantizar un control obstétrico de calidad que proporcione un resultado perinatal similar al que podría esperarse fuera de este estado de emergencia. 

Puntos a tener en cuenta
Completar el Carnet Prenatal, copia de la Historia Clínica Perinatal y/o procurar el llenado completo de cada control prenatal y/o puerperal en la libreta sanitaria o documento símil, a fin de que la persona embarazada/puérpera cuente con su registro de salud debido a posibles interrupciones en la prestación de los servicios de salud ocasionados por la presente pandemia. También entregar todos los estudios complementarios1.
Consignar los datos de los contactos incluyendo nombre y apellido, domicilio, teléfono móvil y dirección de correo electrónico. Refuerzo de información con aprovechamiento de los medios digitales.
Es imperativo realizar todos los esfuerzos para aumentar eficiencia del sistema a fin de que la paciente concurra lo mínimo necesario al mismo.  

Indicación y frecuencia de control de embarazo. 

Control Prenatal de Alto Riesgo Obstétrico-Perinatal (por antecedentes de enfermedades previas o del embarazo actual).  Continuar atención en consultorio de alto riesgo según indicación y frecuencia del equipo de salud tratante. Evitar el traslado en transporte público intentando facilitarlo con un móvil o vehículo. 
Control Prenatal de Bajo Riesgo Obstétrico: Se mantiene la atención programada, tendiendo a espaciar loss controles a fin de evitar contagios innecesarios. 

Organización de los controles obstétricos de rutina
Se continuará con la modalidad de atención que nuestro servicio posee, esto es por demanda espontánea de lunes a viernes de 9 a 11hs.
Se brindará un número telefónico y un mail habilitado para tal fin para consultas con el equipo de salud22 (Ver Anexo). 
La atención prenatal se basa en años de evidencia para mantener seguras a las madres y los bebés durante el embarazo y, como tal, la mayor parte de la atención prenatal debe considerarse como atención esencial. Sin embargo, con esta pandemia, parece prudente que el principio general sea minimizar las visitas al consultorio23.
Se garantizará la consulta precoz (en primer trimestre), se deberá completar y entregar en la primera consulta el carnet prenatal o libreta santaria en el que se adjunta el diagrama de citaciones, las solicitudes de estudios complementarios y cumplir con el cronograma de vacunación en el embarazo.
Luego espaciar las consultas a intervalos de 5 a 6 semanas, o según  criterio del médico tratante, y explicar los signos de alarma ante los cuales debe consultar 15
A partir del último mes de gestación: Control en semana 35 y en semana 37. A partir de semana 38 control semanal. 
Embarazos postérmino: Internación según protocolo del hospital para evaluar momento de finalización.
Control puerperal: Al egreso de la institución en las personas con puerperio asintomático, el equipo de Obstetricia deberá entregar el carnet perinatal o la libreta sanitaria, la epicrisis correspondiente a la internación o similar completo, con indicaciones claras: Signos de alarma de la evolución puerperal, de posibles infecciones concomitantes, incluyendo COVID 19.
Debemos tener presente que los servicios y suministros anticonceptivos y de planificación familiar son componentes básicos de los servicios de salud esenciales y el acceso a estos servicios es un derecho humano fundamental24. Por lo tanto es importante fortalecer la anticoncepción inmediata post evento obstétrico (tanto postparto/cesárea como post aborto) y que la paciente egrese del nivel hospitalario con el método anticonceptivo disponible durante la pandemia.
En el caso de parto vaginal, se debe asesorar sobre signos de alarma ante los cuales es necesario concurrir personalmente a la institución, como fiebre mayor a 38º C y hemorragia puerperal. 
En el caso de post operatorio de cesárea: además de lo anterior, a los 7 o 10 días del egreso hospitalario debe acceder al control por consultorios externos según sea citada, para la extracción de puntos y evaluación de la evolución postquirúrgica.  
Consultas de Lactancia materna, habilitar telefonía para asesoramiento y apoyo de la lactancia materna.  


BIBLIOGRAFÍA
 
1            Covid-19 Recomendaciones para el primer nivel de atención de personas gestantes, niñas y niños y adolescentes Ministerio de Salud de la Nación, 28 de marzo de 2020

2            Guía para la adaptación de Guías de Práctica Clínica. Ministerio de Salud de la Nación, Resolución
2502/2019

3            Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy.
Information for healthcare professionals. Version 7: Published Thursday 9 April 2020

4            Dong L,Tian J, He S, et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her
Newborn. JAMA 2020 doi: 10.1001/jama.2020.4621 

5            Zeng H, Xu C, Fan J, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia. JAMA 2020 doi: 10.1001/jama.2020.4861 

6            Chen H, Guo J,Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3 

7            ChenY,Peng H,Wang L,et al.Infants Born to MothersWith a New Coronavirus (COVID-19).Frontiers in
Pediatrics 2020;8(104) doi: 10.3389/fped.2020.00104 

8            Li N, Han L, Peng M, et al. Maternal and neonatal outcomes of pregnant women with COVID-19 pneumonia: a case-control study. . Pre-print doi: 10.1101/2020.03.10.20033605 

9            Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia.
Transl Pediatr 2020;9(1):51-60. doi: http://dx.doi.org/10.21037/tp.2020.02.06 

10        Favre G, Pomar L, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Baud D. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020. March 3,2020. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30157-2 

11        Recomendaciones para la prevención de la infección y el control de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) en la paciente obstétrica. SEGO, Marzo 2020. Disponible en  https://www.flasog.org/covid-19

12        UKOSS: Pandemic COVID-19 in pregnancy. Disponible en https://www.npeu.ox.ac.uk/ukoss/currentsurveillance/covid-19-in-pregnancy

13        Organización Panamericana de la Salud. COVID-19: Recomendaciones para el cuidado integral de mujeres embarazadas y recién nacidos. 27 de marzo de 2020 

14        Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. N Engl J Med. 2020 Apr 13. doi: 10.1056/NEJMc2009316. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32283004. 

15        Covid-19 Recomendaciones generales para Directivos y Jefes de Servicios Hospitalarios. Ministerio de
Salud de la Nación. 1 de abril de 2020

16        Recomendaciones inter-institucional para la prevención de Covid-19. SADI. Disponible en https://www.sati.org.ar/images/2020-03-22-PREVENCION_COVID_SADI_SATI_INE_ADECI.pdf y en https://youtu.be/TIoODKILzoU 



17        Outpatient Assessment and Management for Pregnant Women With Suspected or Confirmed Novel
Coronavirus (COVID-19). ACOG. Disponible en https://www.acog.org/-
/media/project/acog/acogorg/files/pdfs/clinical-guidance/practice-
advisory/covid19algorithm.pdf?la=en&hash=2D9E7F62C97F8231561616FFDCA3B1A6 

18        Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy.
Information for healthcare professionals. Version 8: Published 17 April 2020

19        Poon LC, Yang H, Lee JCS, Copel JA, Leung TY, Zhang Y, Chen D, Prefumo F. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol 2020. DOI: 10.1002/uog.22013 

20        COVID-19 FAQs for Obstetrician-Gynecologists, Obstetrics. Disponible en https://www.acog.org/clinicalinformation/physician-faqs/covid-19-faqs-for-ob-gyns-obstetrics

21        Covid-19 - Recomendaciones para la atención de embarazadas y recién nacidos en contexto de pandemia. Ministerio de Salud de la Nación, 15 de abril de 2020

22        Implementing Telehealth in Pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 798. February 2020. 

23        Declaración de FIGO - Maternidad Segura y COVID-19. Disponible en https://www.figo.org/maternidadsegura-y-covid-19

24        Sheffield J. Declaración de FIGO - COVID-19 - Anticoncepción & Planificación familiar. Disponible en https://www.figo.org/covid-19-anticoncepcio%CC%81n-planificacio%CC%81n-familiar




Addendum 

Al ser la enfermedad por Covid-19 de alta contagiosidad y con alta prevalencia de pacientes asintomáticos, y en la medida de nuestras posibilidades presupuestarias y técnicas, se tenderá a la realización del test rápido serológico o PCR a todas las embarazadas NO SOSPECHOSAS de Covid-19 y a su acompañante al momento del ingreso.
El fundamento de esta implementación es poder seguir manteniendo la calidad de la atención médica y garantizando así los derechos de las mujeres embarazadas durante la situación de pandemia. Esto posibilitará
-          aumentar las medidas de protección al personal sanitario que deberá atender a la paciente,
-          conocer el estado serológico de la embarazada y de quien la acompañe para poder garantizar la presencia de dicha persona durante la estadía dentro de la Institución.
-          conocer el perfil epidemiológico de nuestra población obstétrica a los fines de futuras modificaciones de esta Guía.




ANEXO 1

Organización del personal de guardia


1.- Personal de guardia

             
La atención de pacientes de guardia se llevará a cabo en el consultorio de  guardia del segundo piso previo triage. Las pacientes obstétricas suelen concurrir con acompañante, por lo tanto se debe realizar a paciente y su acompañante.
El Triage se realiza por los ingresos de la Avenida Córdoba y por la calle Paraguay en los días y horarios establecidos por el Comité de Crisis del hospital.  
Si la consulta se realiza fuera de los horarios de triage, la paciente será interrogada de manera exhaustiva por el médico interno quien tomará todas las medidas de cuidado personal que correspondan (barbijo, máscara y guantes). 
Si la paciente no es caso sospechoso continúa su atención en el segundo piso.
Si la paciente es sospechosa será trasladada a la guardia general de Planta Baja por el ascensor 14 como se explica de manera detallada en los correspondientes puntos 1.a, 1.b y 2.b de la guía.

            Equipos de atención
El servicio cuenta con cuatro residentes por año dando un total de 16 médicos. Se dividieron en dos grupos de 8 personas cada uno; dos de cada año. Así se formaron cuatro parejas fijas, dos de R1-R3 y dos de R2-R4, quienes de manera alterna harán guardia de 24 hs cada cuatro días por dos semanas, totalizando así el esquema de guardias para un mes.
Los médicos internos y las lic. obstétricas permanecerán fijos en sus días habituales.

ESQUEMA GUARDIA MENSUAL
GRUPO A, Semanas 1 y 2
Dom
Lun
Mar
Mie
Jue
Vie
Sab
R1A-R3A 
R2A-R4A
R1B-R3B 
R2B-R4B
R1A-R3A 
R2A-R4A
R1B-R3B
R2B-R4B 
R1A-R3A   
R2A-R4A
R1B-R3B
R2B-R4B
R1A-R3A 
R2A-R4A
GRUPO B, Semanas 3 y 4
Dom
Lun
Mar
Mie
Jue
Vie
Sab
R1C-R3C 
R2C-R4C
R1D-R3D 
R2D-R4D   
R1C-R3C
R2C-R4C
R1D-R3D 
R2D-R4D 
R1C-R3C   
R2C-R4C
R1D-R3D   
R2D-R4D 
R1C-R3C
R2C-R4C


2.- Vestimenta y circulación en el área quirúrgica


 Se ocupará el número menor indispensable de profesionales para resolver cada urgencia y así disminuir las posibilidades de exposición y contagio y optimizar el recurso material (camisolines, guantes, barbijos, antiparras, máscaras faciales, etc), a fin de prevenir escasez futura.  
Los lineamientos de circulación y vestimenta deben sostenerse de forma rigurosa. El quirófano 2 ha sido reservado y acondicionado para la atención partos y cesáreas de casos sospechosos o confirmados

Paciente NO SOSPECHOSA (Área VERDE – Sala de partos y Quirófano 1)
PARTO
CESAREA
Médico interno
Médico interno  
Residente
Residente
Lic. Obstétrica
Instrumentadora
Circulante
Circulante
Neonatólogo
Neonatólogo



Paciente SOSPECHOSA o CONFIRMADA (Área ROJA – Quirófano 2)
PARTO
CESAREA
Médico interno
Médico interno 
Lic. Obstétrica
Residente superior (R3 o R4)
Circulante
Instrumentadora
Neonatólogo
Circulante

Neonatólogo


a) Ingreso de profesionales  

Paciente NO SOSPECHOSA (Área VERDE – Sala de partos y Quirófano 1)
En el vestuario principal, ubicado en la zona de transición entre dilatantes y quirófano, se colocan el ambo blanco de tela, botas, cofia y para el procedimiento, previa antisepsia, el equipo estéril convencional.

Paciente SOSPECHOSA o CONFIRMADA (Área ROJA – Quirófano 2)
En el vestuario principal, ubicado en la zona de transición entre dilatantes y quirófano, se colocan el ambo blanco de tela, botas y cofia. En el pasillo interno de quirófano, entre quirófano 1 y recepción de Neonatología habrá un biombo dando acceso a la zona COVID (con cartel indicador). 
En el lavabo del quirófano 2 habrá un segundo vestuario para colocarse ambo descartable, con segundo par de botas, barbijo N95 y sobre este otro barbijo quirúrgico para protección del primero, antiparras o máscara facial y luego del lavado antiséptico pertinente se colocan el equipo descartable estéril para realizar el procedimietno.
Al finalizar, el material descartable no debe atravesar el biombo. El equipo quirúrgico empleado para el procedimiento se debe sacar con los recaudos que corresponden y quedar en quirófano. El ambo azul descartable y el par de botas externo se desechará en el segundo vestuario próximo al quirófano. El ambo de tela queda en el vestuario principal como se hace habitualmente al igual que el ultimo par de botas y cofia.


b) Ingreso de pacientes

Paciente NO SOSPECHOSA (Área VERDE – Sala de partos y Quirófano 1)
 La paciente será trasladada en silla de ruedas o camilla desde dilatantes o la sala 5, según corresponda, a sala de parto o el quirófano 1 con equipo descartable, botas y cofia ingresando por la transición habitual.
 Al finalizar hará el camino inverso con la correspondiente espera en sala de partos para control del puerperio inmediato para luego ser trasladada a la sala 5 del 2do piso. 

Paciente SOSPECHOSA o CONFIRMADA (Área ROJA – Quirófano 2)
La paciente, que debería estar internada en sala designada para COVID, ingresará a quirófano por la puerta próxima a Neonatología hacia el quirófano número 2, área COVID, donde se encontrará con el equipo quirúrgico que ingresará de la manera descripta anteriormente.
Finalizado el procedimiento, tanto el neonato como la madre serán retirados por la misma puerta que ingresaron. La madre será conducida al área designada para pacientes internadas con confirmación o sospecha de COVID-19 y el RN se internará en Neonatología para su seguimiento.




























ANEXO 2

Guardia Ginecología

          
La atención de la paciente que concurra a la guardia va a depender del horario de la consulta, dado que el triage tanto por el ingreso de la Av. Córdoba como por la entrada de Paraguay es de 8 a 20 de lunes a viernes. 
Este tamizaje discrimina pacientes no sospechosas de sospechosas, según los criterios definidos por el Ministerio de Salud de la Nación.
Las primeras son enviadas a consulta en Demanda Espontánea en PB Sector C por el camino verde, donde serán evaluadas por la guardia. En los horarios que el consultorio de Demanda Espontánea se encuentre cerrado (definidos por el comité de crisis), la paciente será dirigida a través del ascensor 8, a la guardia del 2do piso. (Maternidad) 
Aquellas pacientes sospechosas harán lo propio por el lado rojo hacia la guardia general donde serán evaluadas por el médico interno teniendo los recaudos pertinentes ya descriptos en anexo Guardia Obstetricia.
 Las consultas fuera de horario de triage irán directo a la guardia del segundo piso, lugar donde serán interrogadas antes de ingresar para descartar sintomatología característica. Esta consulta será realizada por el médico interno de la guardia de Tocoginecología.
 El médico interno tiene la potestad de decidir si la paciente será tratada de manera ambulatoria, si requiere internación o si es plausible de intervención quirúrgica. 
Dependiendo de si la paciente es no sospechosa o sospechosa se internará en sala 5 del segundo piso o si lo hará en sala de aislamiento para pacientes Covid-19.  El médico interno comunicará al jefe de guardia de la existencia de la paciente en cuestión y si esta será internada y/o si habrá que intervenirla quirúrgicamente. Se decidirá la conducta y se resolverá el proceder. 
Si la paciente es sospechosa o confirmada para Covid-19, se utilizará el menor equipo quirúrgico indispensable para resolver la patológica con el fin de exponer al menor personal posible, y con los EPP descriptos en el Anexo 1. 
Dicha intervención se llevará a cabo en quirófano central, en el piso 12.
          










ANEXO 3

Organización de los pases de Sala y Guardia


Fundamento


 El pase de sala/guardia es un momento critico en el continuo de la atención de nuestras pacientes. La transmisión de información entre los profesionales debe ser clara y completa. En el actual contexto de pandemia y dada la organización del equipo asistencial (Ver Anexo Guardia), el pase de sala debe ser el ÚNICO momento en que dos equipos de guardia independientes (entrante y saliente) entran en contacto. Esto implica un riesgo de bioseguridad a la normativa de trabajo a través de grupos fijos e independientes con lo cual el pase debe incluir a la menor cantidad de personal necesario y transcurrir en el menor lapso de tiempo posible, sosteniendo la calidad y el objetivo del mismo.


Objetivos

          
      Disminuir el riesgo de contagio entre los equipos entrante y saliente de guardia.
      Garantizar el correcto traspaso de información.

Organización del pase de Sala/Guardia


Los pases de Sala y de Guardia en el contexto de esta pandemia están unificados. Los mismos se llevarán a cabo en la sala de residentes de Obstetricia ubicada en el 2do piso, dentro de la Sala 3. Se han dispuesto dos mesas enfrentadas y separadas por un metro de distancia a fin de garantizar la comodidad y la distancia de bioseguridad entre ambos equipos, para esto, el equipo de guardia entrante se ubicará en una de las mesas y el equipo saliente junto al médico de planta en la otra. El pase se realizará de manera habitual siendo el mismo claro, conciso y completo.
Todos los profesionales asistentes al pase deberán utilizar barbijo, máscara facial y respetar la distancia de bioseguridad. Independientemente de esta medida, se debe asumir que elementos de uso común y cotidiano como las historias clínicas en papel, la computadora, artículos de librería, etc, están contaminados y su manejo debe ser acorde a dicha circunstancia. 
El residente de guardia del 5to piso no debe asistir a este pase y tampoco debe estar en contacto con el equipo del 2do piso durante la totalidad de la guardia, salvo razones excepcionales. De existir dudas o consultas, las mismas se realizarán en primera instancia por vía telefónica al médico interno de guardia.

Organización de los profesionales


Lunes a Viernes 
Se llevará a cabo a las 8hs, en la sala de Residentes del segundo piso.


Profesionales que deben estar presentes: 
Médico de planta o Jefe de Residentes. 
Médico Interno de Guardia entrante.
Lic. obstétrica de Guardia entrante.
1 Residente de la guardia entrante.
Médico Interno de Guardia saliente
1 Residente de la guardia saliente.

No es necesaria la presencia de la lic. obstétrica saliente, salvo expreso pedido del Jefe del Servicio y/o del Jefe de Guardia.

Sábados, Domingos y feriados
Se llevarán a cabo a las 8hs, en la sala de Residentes del segundo piso, durante el cambio de guardia.

Médicos que deben estar presentes: 
Médico Interno de Guardia entrante.
Lic. obstétrica de guardia entrante.
1 Residente de la guardia entrante
Médico interno de Guardia saliente
1 Residente de la guardia saliente

No es necesaria la presencia de la lic. obstétrica saliente, salvo expreso pedido del Jefe del Servicio y/o del Jefe de Guardia.





















ANEXO 4

Vías de comunicación para pacientes y público en general


El Servicio de Obstetricia ha habilitado diferentes vías de comunicación con las pacientes.

Teléfono: 5950-8713
El mismo recibirá llamadas de 8:30 a 11:30hs, y será atendido por la Secretaria o por quien asigne el Jefe de Servicio.
Mail: maternidadclinicas@gmail.com 

Además las Lic. Obstétricas poseen cuentas en Redes Sociales en las cuales se publican actualizaciones constantes.

Instagram Obstetricas.clinicas https://www.instagram.com/obstetricas.clinicas/


Se colocó el siguiente folleto informativo en la cartelera de la Sala de espera de la Guardia y de los Consultorios externos de Obstetricia, cuyos datos pueden ser copiados o fotografiados por las pacientes.